广州律师-医疗纠纷案例探讨之患者知情同意权及其限制

随着患者法律意识和维权意识的不断增强，在医疗纠纷和诉讼中患者主张知情同意权受到侵害并提出赔偿的情形并不少见。有文献报道医疗诉讼案件中涉及医方未履行告知义务而侵犯患者知情同意权的高达60%。患者的知情同意不仅属于医患之间沟通的重要内容，在很大程度上影响到了医患关系的和谐，同时还可以引申出出许多法律问题。究竟何为患者的知情同意权？在医疗行为中又应当如何保障患者的知情同意权并避免因此造成医患冲突？患者知情同意权又受到哪些限制？何为保护性医疗？医院在实施保护性医疗时又应当注意哪些问题？下面我们将通过两个真实的案例来分析、探讨以上这些问题。

案例一 吴某诉广州Z医院医疗损害责任纠纷案-侵害患者知情同意权对患者健康有益但仍需赔偿

2013年6月23日吴某因腰部酸胀疼痛至广州Z医院就诊，医方根据以往检查结果诊断为“右肾结石”并安排手术治疗。患者6月24日在Z医院做CT检查示：右肾铸型结石，左肾萎缩、变形，左肾及输尿管下段结石。6月25日8时，吴某及其家属谭某在其《手术知情同意书》上签字，拟行手术名称为：右肾结石经皮肾镜碎石术（在签署《手术知情同意书》时经治医生并未得到CT检查结果而是术前才得到）。术前经治医生再次观看CT检查结果后确定患者为双肾结石，根据患者病情需先进行左肾输尿管碎石手术，之后再考虑行右肾结石经皮肾镜取石术，而患者当时已行麻醉。经治医生立即找吴某家属沟通但未联系到家属，无奈向介绍吴某入院的曾医生解释吴某的病情及手术方案的变化，而曾医生表示会主动向吴某家属说明情况。在此情形下，为减少麻醉时间及确保吴某的安全，经治医生予以先行左输尿管镜碎石术并留置左侧输尿管内支架。返回病房后，经治医生向吴某及其家属说明病情，并告知需择期再行右肾手术，而患者吴某坚决拒绝进一步手术。出院之后吴某以Z医院侵犯其知情同意权为由提起诉讼，要求Z医院赔偿其精神损失。在本案一审过程中，Z医院主动申请医疗损害鉴定，吴某以其起诉理由是Z医院侵犯其人权、造成精神痛苦为由拒绝鉴定。

一审广州市海珠区人民法院审理认为，Z医院在对吴某的医疗过程中确实存在与患方沟通欠缺、病历书写用语瑕疵等不足。但根据吴某术前CT报告单，吴某确实存在左侧输尿管下段结石的病情，Z医院对其行左侧输尿管镜碎石手术，系对吴某身体有利的医疗行为。吴某后自行拒绝右肾进一步治疗，即使Z医院告知不足，吴某未能举证证实Z医院对其行左侧输尿管镜碎石手术对吴某造成何种损害。Z医院的医生已尽到了治病救人的工作职责，亦不存在侵权的主观过错。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，判决驳回吴某了全部诉讼请求。宣判后，吴某不服一审判决提起上诉。

二审广州市中级人民法院审理认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。而根据《手术知情同意书》Z医院未告知如果发现吴某左侧输尿管存在结石的情况下，应当先行左侧输尿管碎石术。Z医院临时调整手术方案，应当取得吴某或者家属的同意。虽然Z医院调整手术方案符合医疗常规，未对吴某造成实质性损害，但Z医院的诊疗行为显然违反了上述法律规定，侵犯了吴某的知情同意权。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款的规定，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处所谓损害即包括财产损害，也包括非财产损害。本案中，吴某不同意进行鉴定，导致本院无法确认本案医疗行为是否造成吴某身体权、健康权等损害，在医方单纯违反告知说明义务但诊疗方案是患者病情必须或对患者健康有显著利益的情况下，吴某请求赔偿的医疗费、误工费等诉讼请求不予支持。但Z医院侵犯知情同意权造成吴某精神痛苦亦属损害，根据本案案情，判决Z医院赔偿吴某精神损害抚慰金15000元。

案例分析 《侵权责任法》第55条规定了患者的知情同意权及受到侵害造成损害时可以要求医疗机构赔偿的权利。在其之前的我国法律、法规中对患者知情同意权的规定还有《民法通则》第98条、《执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条以及相关实施细则等。通过以上的法律、法规可知，患者在诊疗过程中的知情同意权在我国已经得到了法律上的确定。患者知情同意权是在“知情、同意”这一提法的基础上发展而来的，“知情”、“同意”来源于英文的informed consent。知情同意制度包含了知情和同意两部分的内容。知情是同意的前提，同意是知情的结果。患者的知情同意权可表述为：患者在知晓医生提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上自愿做出医疗同意的权利。它不仅仅是一项基本的医学伦理道德原则，而且已上升为法律上的一项权利，是一项专属于患者的权利，是人的生命健康权在医疗服务领域的延伸，其对应的是医生的告知与说明义务。《侵权责任法》第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。结合本案，本案的情形显然不符合上述“紧急情况”的情形，医方改变手术方案必须得到患者或家属的同意。另外，医方术前检查不细致、在没有为患者查明病情的情况下就安排手术，直接导致术中被动的局面很难说没有一定的医疗过失，好在根据患者的病情来判断医方的医疗行为对患者并未造成明显医疗损害后果。

案例二 李某诉M医院侵犯身体权-患者自身权利与保护性医疗的冲突

36岁的李某因宫颈癌需要实施子宫切除术，M医院医生依据其患者丈夫的要求并按照保护性医疗制度没有对患者本人如实告知病情，而是在由患者丈夫签署知情同意书后实施了子宫切除术。李某出院后，向M医院提起诉讼。法院经过审理认为，患者的身体处分权归患者个人所有，李某的丈夫与医院所签的手术知情同意书属无效合同，因此判决医院进行赔偿。

案例分析 保护性医疗是我国临床实践中长期存在的一种医疗措施。通常认为，保护性医疗是指医方为保护患者生命健康权益，在某种特殊情况下，对患者隐瞒病情、治疗手段、治疗风险等信息，以避免对患者形成不良身心刺激，从而妨碍治疗效果的医疗措施。而所谓某种特殊情况通常是指医学上公认的治疗难度大、对患者心理影响大、预后不良的疾病，如恶性肿瘤等疾患。而向患者隐瞒的信息主要是指那些若告知患者，可能对其造成巨大精神压力，妨碍患者治疗效果的不良信息，如疾病的诊断过程、诊疗预测等。在此情况下，患者知情权受到一定的限制。

在我国法律法规上对保护性医疗也有原则性的规定，如《医疗机构管理条例实施细则》第61条规定“医疗机构在诊疗活动中，应当对患者实行保护性医疗措施，并取得患者家属和有关人员的配合。”《执业医师法》第26条规定“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生的不利后果。”《医疗事故处理条例》第11条规定“告知患者是应避免对患者产生不利后果”，《侵权责任法》第55条规定“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。

然而，虽然医疗机构保护性医疗与患者知情同意权在为患者的健康利益方面存在伦理一致性，但二者不可避免地面临着法律上的冲突。知情同意体现的是患者权利自主原则，只要患者具备能够做出明智的、合乎理性进行选择的认知能力，患者就有权根据自己的想法做出有利于自身生命健康的决定。医疗行为遵循有利患者的原则，这既是医学伦理学的基本原则又是法律的基本要求，保护性医疗也是如此。判断医方保护性医疗的运用是否正当，关键在于其行使的目的是否基于患者的根本利益。

由本案我们还可以进一步得知，患者知情同意权、身体处分权等自身权利与医疗机构实施保护性医疗之间的法律冲突可能使得医疗机构处于一种两难的境地。试想如果M医院如实告知了李某的癌症病情，而李某经受不住打击自杀身亡，那M医院又很有可能因为没有尽到对特殊疾病的患者施行保护性医疗的诊疗义务而被要求赔偿。目前我国立法对医方如实告知引发的不良后果没有法律定性和相应的解决机制，也没有行业标准和指南来明确保护性医疗的行使范围，医方对哪些信息应当向患方告知、哪些不应当告知以及告知的时间、方式、范围没有具体界定，这样一来裁量权就转移给了医方，而医方并不具备法律专业知识，在立法存在缺陷的情况下让医方承担不利后果有失公允。告知还是不告知，这是个问题。

在医疗实务中，如何尽量避免保护性医疗制度与患者知情同意权的冲突？我们认为以下几点可供参考。第一、树立患者生命健康权至上的观念。这一点不是空洞的口号，是否是为了患者生命健康权这一终极目的很可能左右专业人员在医疗鉴定、医疗诉讼中对医疗行为的判断。第二、保护性医疗制度下不要求“患者知情”但一定要做到“患方知情”，进一步来讲应当告知尽可能多的患者家属来避免家属之间意见不一造成的医疗纠纷。第三、医方应根据疾病的不同阶段做出相应调整，如病情发生较大变化，应当重新签字告知。第四、患者委托代理人时, 应由患者本人和委托代理人共同签署《授权委托代理书》书。这种做法能有效减少知情同意和保护性医疗发生冲突的几率且 医患双方均乐于接受。

另外，在诊疗活动经经常会遇到患者意识不清、无判断能力、无法取得患者知情同意且若不立即救治会危及患者生命安全的紧急情况，此种情形下医疗机构可基于特殊干预权对患者的知情同意权加以限制。医疗机构的特殊干预权, 又称特殊干涉权或者医疗特权, 是指在特殊情况下医生为了不损害患者或社会他人利益, 对患者自主权进行干预和限制,并由医生代替患者作出医疗决定的权利。关于医疗机构的特殊干预权我国法律法规的相关规定包括《侵权责任法》第 56 条规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”《执业医师法》第 24 条规定“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”

尽管特殊干预权作为医疗机构的一项特殊权利,其法律地位一直得到学界的肯定,但是在医事法律实务中特殊干预权与患者的知情同意权之间也存在冲突。2007年的“肖志军事件”就是个典型的案例。2007年11月21日,北京朝阳医院接收了一名生命垂危的孕妇李丽云,在患者李丽云神志尚清醒的时候, 患者拒绝了医生行剖宫产手术的要求。后李丽云病情恶化,医生向其同居关系人肖志军告知孕妇的病情、必须手术的理由和不进行手术的严重后果, 肖志军坚持作出“坚持用药治疗, 坚持不做剖腹手术, 后果自负”的决定。最终院方在肖志军没有签署手术同意书的情况下, “无法”进行手术, 结果年仅22岁的孕妇李丽云和她腹中的胎儿双亡。此案发生后引起了社会广泛的关注，争议甚大。此案争议的焦点之一在于特殊干预权不仅是医疗机构的一项特殊权利，而且也是医疗机构的一项基本义务。在患者面对紧急情况又无法由自己、亲属或代理人作出有利于患者生命健康的医疗决定时，医疗机构出于保障患者生命健康的目的，有权利亦有义务在未取得或无法取得患者或患方知情同意的情况下为患者作出医疗决定并实施医疗行为。另一个争议的焦点在于，肖志军拒绝医生行剖宫产的手术要求是否属于法律规定的“不能取得患者或其近亲属意见”的情形，多数学者的意见倾向于该情况并不属于上述情形。在此我们就不就此案展开讨论了，大家如果感兴趣可以查阅相关的文献进一步了解。

相关文献

[1]年亚.广州市中级人民法院第二百四十四期案例编报（2014年第11期）.

[2]朱秀恩.论患者知情同意权的法律保护.

[3]苏力.医疗的知情同意与个人自由和责任—从肖志军拒签事件切入