广州律师-医疗纠纷案例探讨之违约责任与侵权责任

依照最高人民法院《民事案件案由规定》医疗纠纷有两类案由：一是医疗服务合同纠纷；二是医疗损害责任纠纷,包含侵害患者知情同意权责任纠纷和医疗产品责任纠纷。主张违约责任的，为医疗服务合同纠纷；主张侵权责任的，为医疗损害责任纠纷。患方可以选取其中之一主张权利，称之为请求权的竞合。医方在发生医疗欠费或患者滞留时也可基于医疗服务合同向患方主张违约责任，亦属医疗纠纷诉讼的大范畴。通常情况下患方选择医疗损害责任纠纷即主张医方侵权责任更有利于患方权益的保护。下面我们以相对较少见的医疗服务合同纠纷为切入点，通过三个真实案例对医疗纠纷诉讼中的违约责任与侵权责任进行对比和探讨。

案例一 王某、卿某诉四川省R医院医疗服务合同纠纷案—患方基于医疗服务合同要求医方承担赔偿责任

原告王某、卿某诉称，王某、卿某系夫妻关系，王某在其怀孕期间于2011年4月6日到被告医院做产前检查，被告医生及护士均未询问王某家族史和其他基本信息，并由护士办理产检卡，且在《产前检查记录》上没有医生签名。2011年7月1日，王某再次至被告医院就诊并告知医生“自己有血友病家族史，是否需要做羊水穿刺？”医生称“现在已经晚了，做不了”。2011年9月2日王某产下一子，2012年7月17日确诊为重度血友病甲型。原告认为，王某与被告R医院在2011年4月6日即形成了医疗保健合同关系，因被告R医院在诊疗过程中责任心不强，严重失职，未问及家族史、既往史等重要信息，违反医疗常规，未及时建议其进行产前诊断及终止妊娠。在2011年7月1日王某告知医生其有血友病家族史的情况下，产科医生应当告知给胎儿做相关检查，医院未尽到其义务，侵犯了原告的优生优育选择权，明显违法相关规定义务。请求法院判决R医院支付原告已经花费医疗费13924.4元，被告自判决生效起每年支付原告50700元，并承担本案全部诉讼费用。

被告R医院辩称，原告王某于2011年4月6日已孕16（+5）周来被告医院妇产科门诊产检建卡，医院依照常规询问并记录了孕妇月经史、既往史、家族史等。在《产前检查记录》中，既往史、家族史如果无异常则在相应栏目划线，如果有异常则在相应栏目注明。王某并未向医师提供其家族有血友病史，医师依照程序完成了既往史、家族史、爱人情况等部分的询问。同年7月复诊时王某才告知医生有血友病家族病史，门诊医师依照诊疗常规告知王某已经错过羊水穿刺最佳检查时间，并建议其到血液内科专科咨询，符合医疗处置原则。后王某未至血液科就诊亦未返回产科，自动放弃进一步对胎儿进行处置的机会，客观上造成了损害发生，责任不在被告。王某在首诊后自己持有《产前检查记录》，对记录不实的内容其应当提出异议，王某没有指出就是属于一种默认。原告所诉称的损害结果系由于原告自身未能主动配合医师诊断行为所致，与被告对其实施的诊断行为没有因果关系。原告主张的每年50700元医疗费属于原告自己的计算，没有依据，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。

法院审理后认为，王某怀孕多周后到R医院进行产前保健、检查，双方即建立了事实上的医疗保健服务合同关系。被告应当为应诊病人王某提供孕产期保健服务，以保障孕妇王某以及胎儿的健康。由于双方未对医疗保健服务合同中的权利义务进行明确约定，应当根据《中华人民共和国母婴保健法》等相关法律、法规的规定以及医疗保健合同的性质、目的等确定双方的权利义务关系。本案的争议焦点是原、被告双方在履行医疗保健服务合同中是否存在不适当履行以及由此造成损失的负担。依据《中华人民共和国母婴保健法》第十五、十六、十七条规定，医师发现或怀疑育龄夫妻患有严重遗传性疾病的，应当提出医学意见；限于现有医疗技术水平难以确诊的，应当向当事人说明情况。本案中，王某于2011年7月1日告知产检医生其家族中有血友病患者，虽然医生告知王某到血液科做相关检查，但作为一般患者不明白此时需要对自己还是对胎儿进行相关检查，医生作为专业人员，在获知王某属于血友病家族成员，特别是在其已经怀孕的情况下，应当知道血友病属于遗传病，极有可能在其生育的下一代中存在影响；即使在王某告知医生其血友病家族史过晚的情况下，医生也应告知王某其可能存在的生育风险，应当依照规定对王某进行医学指导、提出医学建议，并经产前检查后进行产前诊断。被告未举出产检医生对王某进行医学指导和提出医学建议等相关证据，应当承担举证不能的责任。本院据此认定被告在为王某提供孕产期保健服务中存在未尽到法律规定义务的违约行为。同时，王某未及时主动向产检医生陈述其血友病家族史，在医生告知其到血液科咨询检查、王某血液检查结果报告单出来后，王某不仅未领取更未将报告单提交产检医生并进一步咨询；在其后的产检中，王某也未告知产检医生相关检验结果以征询医生意见。故王某本人在履行合同时也存在未如实告知、未主动协助的行为。依据《中华人民共和国合同法》第六十条的规定，王某未能如实履行自身的告知、协助义务属于其自身未全面履行自己的义务，应当承担相应责任。依据目前证据，原告主张被告在首诊时未询问其家族史依据不足，本院不予支持。本案双方当事人在履行医疗保健服务合同过程中均存在违约行为，根据《中华人民共和国合同法》第一百二十条规定，当事人双方应当各自承担相应的责任。原告之子患血友病需要长期用药，财产上损失是客观存在的。依据《中华人民共和国合同法》第一百一十三条，结合双方当事人的违约以及原告已经支付医疗费用和将要支付的额外费用等情况，被告应当在可预见的合理范围内承担违约损害赔偿责任。本院酌定被告一次性赔偿原告违约损失总计100000元。

案例分析 由于侵权法与合同法的分离，在医疗机构的民事责任中存在违约责任与侵权责任的竞合已为许多国家包括我国的法律所承认。在因医务人员过失而给患者造成损失的情形中, 医务人员一方面可因侵害了患者的生命权、身体权和健康权而承担侵权责任；另一方面也可因没有适当地履行债务而构成债务不履行或瑕疵履行等, 从而承担违约责任。医疗服务合同中的权利义务一般均未明确约定，那就决定了医患双方在履行合同过程中都应当依据相关法律法规的规定以及医疗保健合同的性质、目的等确定双方的权利义务关系，如果违反了上述的规定合同双方当事人将因其违约行为承担相应的违约责任。

医疗机构的责任中违约责任或侵权责任比较：一、关于归责原则及举证责任：医方侵权责任的归责原则除对因药品、医疗器械、输血造成的损害适用无过错责任原则之外，通常都适用过错责任原则（法律明确规定的少数情形适用过错推定原则）。2002年4月1日开始实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第四条第8款，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，确立了医疗侵权诉讼中医疗机构“举证责任倒置”的证据规则。但随着2010年7月1日《侵权责任法》开始实行，“举证责任倒置”的证据规则随之废止。依据第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，通常医疗侵权责任为过错责任，患方承担证明医疗机构医疗行为存在过错的责任。在目前的医疗损害侵权责任纠纷诉讼中，患方通常应当申请进行医疗损害鉴定方可证明医疗机构存在过错以及确定过错参与度大小。违约责任依据我国《合同法》规定确立的是严格责任原则, 对于违约行为实行严格责任，即只要证明对方当事人存在违约行为就应当由其承担相应的违约责任, 而不考虑违约方是否有过错。二、关于责任构成要件：医疗机构的责任中违约责任与侵权责任的构成要件不同之处仅仅在于医务人员的违约和医疗过失的不同。而医务人员的违约与医疗过失并没有实质性的区别,都是指违反了医务人员应当遵守的法律法规、诊疗常规以及应尽的注意义务。故医疗纠纷中违约责任的构成要件同侵权责任的构成要件是一致的。三、关于责任的承担方式：违约责任的承担方式主要是继续履行、采取补救措施、赔偿损失及违约金等形式。在医疗契约中,继续履行、采取补救措施主要在可以控制的误诊误治情形中。当然如病人以医方已违约而提出解除医疗契约(包括要求转院治疗),医方应当允许,并只须承担赔偿责任。至于违约金形式是否会在一些特殊的医疗服务合同中,如美容整形、变性手术中存在,尚需探讨。因此,赔偿责任是医疗机构违约责任中最主要的承担方式。我国《民法通则》第134 条规定的10 种侵权责任的承担方式中,适用于医疗纠纷的主要有赔偿损失、消除影响、恢复名誉、赔礼道歉,后3 种主要适用侵犯患者的名誉权和隐私权的情形,可以与赔偿损失合并请求。由此观之,医疗违约责任与医疗侵权责任的承担方式没有大的差别。四、关于诉讼时效：多数国家或地区的民法对违约之诉和侵权之诉规定了不同的时效期间,一般侵权之诉适用短期时效,而违约之诉适用长期时效。我国《民法通则》对违约之诉与侵权之诉规定了相同的时效期间即2年,只是对一些特殊的侵权行为规定了不同的时效期间,如对身体受到伤害要求赔偿的情形,其时效期间为1年。医疗过失一般是造成人身伤害,因此在医疗侵权责任中,其时效期间为1 年,而在医疗违约责任中为2年。五、关于责任范围：通说认为, 契约责任主要限于财产损失的赔偿,不包括对人身伤害和精神损害的赔偿，违约责任不承认精神损害赔偿。对于侵权责任来说,损害赔偿不仅包括财产损失的赔偿,而且包括人身伤害和精神损害的赔偿。尽管理论上对医疗机构违约责任是否应当包括精神损害赔偿存有一定争议，但患方以违约责任而非侵权责任起诉医方时请求精神损害赔偿时很难得到法院的支持。因此就医疗过失造成患者人身伤害的情形,适用侵权责任对患者的权利保护更充分。从以上分析可以看出,医疗机构责任中的违约责任与侵权责任在责任构成要件、责任承担方式上相差不大,但在归责原则、举证责任、诉讼时效、责任范围上则有一定区别。因此, 适用违约责任还是侵权责任对医患双方权益的保护是存在差异的。

案例二 佛山市H医院诉桑某、卢某医疗服务合同纠纷案—医方追讨患方医疗欠费

原告H医院诉称，2012年4月20日被告桑某不慎从高处摔下致伤后转入原告处住院治疗。入院诊断为：腰1椎体爆裂性骨折并完全性脊髓损伤、双下肢截瘫和左股骨干闭合性骨折并肌肉损伤。经原告治疗六个月余，被告桑某于2012年11月8日办理出院手续，出院时被告桑某共拖欠原告医疗费283593.45元、护理费6743元和餐费14020元至今未支付。另查明，被告卢某与被告桑某为夫妻关系，两被告应对拖欠的医疗费承担连带清偿责任。为维护原告的合法权益，请求法院判令：一、两被告向原告支付医疗费用283593.45元、护理费6743元、餐费14020元及利息40479.4元（从2012年11月8日暂计至2014年11月8日，按银行同期贷款利率6.65%计算）；四项暂合计344835.86元；二、本案诉讼费由两被告承担。

两被告书面辩称，一、原告所诉主体错误，两被告不是医疗费的支付主体和责任人。被告桑某确实于2012年4月20日因摔伤在原告处住院治疗，但被告桑某的受伤已于2013年1月8日被认定为工伤，根据相关的规定，工伤事故的医疗费用应由社保基金或者用人单位承担。另外，被告桑某住院、出院所有手续也是由用人单位D公司负责处理和支付，实际与原告形成医疗服务合同的主体是用人单位D公司而非被告桑某。二、被告桑某与用人单位D公司签订的人民调解协议中关于医疗费的约定是无效条款。2013年3月21日，被告桑某在佛山市顺德区容桂街人民调解委员会的主持下，与用人单位D公司签订了《人民调解协议书》，约定由D公司一次性向被告桑某支付一次性残疾补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、后期治疗费等一切费用共计人民币1030000元。但该约定是在被告桑某并不清楚住院期间的医疗费并未支付的情况下签订的。另外，上述约定亦违反了《工伤保险条例》等相关规定，应认定为无效，即使上述条款有效，上述条款也只约束协议双方当事人，不能对抗第三人。因用人单位D公司才是工伤事故医疗费用的承担主体，原告应向用人单位D公司追讨。三、用人单位没有依法足额赔偿被告桑某的损失，赔偿协议显失公平。原告至今才主张权利与用人单位有勾连，用心叵测。

法院审理后认为，被告桑某因从高处堕下受伤，在原告处治疗，原、被告之间存在医疗服务合同关系，双方的权利义务应受法律保护。原告为被告桑某提供了医疗服务，被告桑某应向原告支付因治疗所产生的医疗费用和护理费，但至被告桑某于2012年11月8日治疗结束出院时，尚欠原告医疗费283593.45元及护理费用6743元未支付。为此原告请求被告桑某支付医疗费283593.45元及护理费用6743元有理，本院予以支持。由于被告桑某已在2012年11月8日结束治疗并出院，为此在双方对费用结算无特别约定的情况下，应在出院当日付清相关费用，故原告要求被告桑某自2012年11月8日起支付利息有理，本院予以支持，利息应按照中国人民银行同期同类贷款利率计算。至于原告主张的住院期间的伙食费，由于原告并未提供证据证实，故本院不予支持。至于被告卢某是否需要对上述医疗费及护理费承担连带责任的问题。由于本案的债务是基于治疗受伤而形成，属于夫妻为生活需要而形成的债务，故被告卢某应对上述债务承担连带清偿责任。至于两被告辩称的本案医疗费的承担主体问题。本院认为，本案为医疗服务合同纠纷，根据合同的相对性及接受服务对象的特定性，被告桑某是医疗服务合同的相对方，同时亦是接受医疗服务的对象，况且在被告桑某出院时并未作工伤认定，为此被告桑某应在出院时向原告支付医疗费等相关因医疗服务合同产生的费用。在支付了相关的费用后，再根据《工伤保险条例》及《广东省工伤保险条例》的相关规定，向社保基金报销相关的费用或者向用人单位追讨。

案例分析 医疗欠费是医疗机构经常遇到的问题，患者拖欠医疗费亦是典型的医疗服务合同债权债务法律问题。医疗服务合同法律关系是指医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系。医疗服务合同的主要义务是医疗机构提供规范、合法、合约的医疗服务，患者配合治疗并支付相关医疗费用。在医患双方成立医疗服务合同之后，医方有义务在遵守法律法规、诊疗常规的基础上，根据患方的病情提供适当的医疗服务。医疗服务合同是方法之债、过程之债，而非结果之债，即便医疗行为的结果并未达到患方的要求，只要医方按照法律法规、诊疗常规为患者提供了适当的医疗服务即为履行了合同义务，依照《中华人民共和国合同法》第一百零九条“当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬”， 医方在履行诊疗义务后有权利向患方要求缴费、支付医疗服务的对价，这也是医方提起医疗服务合同纠纷诉讼要求患方缴费的请求权基础。如欠费的患者尚在医疗过程中且不属于医院有义务必须救治的情形，医院还可以依据《合同法》第九十四条的规定，单方解除与患者间的医疗服务合同。

案例三 北京Z医院诉陈某医疗服务合同纠纷案—患者滞留医院的处理

原告Z医院诉称， 2011年8月29日被告陈某因交通事故受伤入原告处住院治疗，于同年9月22日出院。2011年10月11日，被告陈某因“左下肢肿痛1周”再次入住原告骨科病房，入院初步诊断为：“左下肢深静脉血栓形成DYT、左膝关节镜术后”。原告医院经治疗后检查被告陈某左下肢深静脉血栓部分血管再通，关节活动度伸直0度，屈曲达90度，已经达到出院标准。自2012年3月25日起至同年7月18日，原告先后二十余次通知被告出院，但被告一直拒绝出院，仍然占用原告医院的骨科病房第34床。2012年7月18日，原告医院为被告陈某办理了出院手续，并未再对被告陈某进行住院治疗。但陈某依然滞留医院，认为医院存在医疗过错，没有治好其自身疾病，并将自己用铁锁所在病床之上，滞留长达两年之久。2014年6月，医院将患者起诉至人民法院，请求：1、判令被告陈某立即离开原告医院，将骨科病房34床腾退；2、诉讼费由被告承担。

法院审理后认为，被告陈某因病到原告医院处治疗并住院，经治疗后检查，患者已经符合该疾病的临床出院标准。随后，原告先后二十余次通知其出院，但至今日被告陈某仍滞留在原住院的病房，占用原病房内的病床拒不腾退。由于患者已经符合出院标准，具备出院的条件，医院已经完成了对患者的治疗义务，经合法出院通知视为医疗服务合同依法终止，被告应当及时腾退病房，按照诚信原则履行合同附随义务，现被告的行为严重干扰了原告医院的正常医疗秩序，侵害了原告医院的合法权益，影响了其他公民公平地享受医疗服务。据此法院作出判决：一、被告陈某于判决生效之日起七日内将原告医院骨科病房34床腾退给原告。二、案件受理费七十元，由被告陈某负担，于判决生效之日起七日内交纳。

判决作出后，双方当事人未上诉，一审判决生效后，陈某仍不腾退病房。2015年2月10日，法院在原告医院的申请下对被告陈某进行强制执行，强制将其送回家中，并将妨碍执行的陈某家属带回法院进行训诫谈话。

案例分析 患者滞留医院的情形在许多医疗机构中时有发生，究其原因主要有：一、患者已达到出院标准，家属和患者仍要求交费长期滞留。病床费加上药费要比正规养老院的全护病房要便宜，家属和患者认为住在医院要比住在养老院更加方便治疗。二、患者失能、家属失联。三、其他社会矛盾尚未解决。四、怀疑存在医疗过错，发生医疗纠纷拒绝出院，等等。现实中患者滞留医院与拖欠医疗费二者经常相伴发生，但二者的法律关系却不同、不可混淆。在司法实务中主要有医疗服务合同纠纷、排除妨害纠纷、无因管理纠纷三类案由。患者拖欠医疗费是典型的（医疗服务合同）债权债务法律问题，而患者滞留医院则涉及到医疗服务合同（债权请求权）和排除妨害（物权请求权）两类请求权。对于滞留患者同时拒不缴纳或长期拖欠医疗费、护理费、病床使用费的情况，医院可以依据《合同法》第九十四条的规定，单方解除与患者间的医疗服务合同。患者长期拖欠医疗费或者明确表示拒不缴纳，属于不履行医疗服务合同的主要债务致合同目的不能实现，医院可以依据单方解除权解除合同，合同法规定，合同解除可以要求恢复原状、采取补救措施，并有权要求赔偿损失，医院可以据此要求滞留患者搬出医院。同时，医方还可根据《合同法》第九十一条的规定，已经按照约定履行完毕的合同权利义务终止。因此，只要医疗机构证明自己的医疗行为已经实施完毕，且患者此时符合临床医学上的出院标准即可终止提供医疗服务、要求患者出院。对已经办理出院手续或者医院单方面通过出院通知终止医疗无无合同后，医院可以依据后合同义务请求患者协助搬离病房。医疗服务合同的主合同义务是患方缴纳医疗费用，医方提供合法、合规、合约的医疗服务，合同履行完毕后，医疗机构的后合同义务主要有协助办理出院手续、提供各类发票单据、按照规定保存患者住院病历等，而患方的后合同义务主要有按规定及时办理出院手续、及时腾退病房出院、妥善维护医疗秩序等。医方请求患者腾退病房除依据医疗服务合同，还可依据《物权法》第三十五条“妨害物权或者可能妨害物权的，权利人可以请求排除妨害或者消除危险”，即法律上的“排除妨碍请求权”。司法实践中，许多医院选择以“排除妨害”为由请求患者搬离。如拒不搬离病房、占用病房的行为给医院造成了利益损失，与妨碍行为存在直接因果关系，医院还可以主张此部分的利益损失。

相关文献

[1]朱秀恩.论违约责任与侵权责任的竞合-以医疗损害责任为中心.

[2]陈绍辉,俞大军.论医疗违约行为的认定及其标准.

[3]张广.关于患者滞留医院案件的法律问题研究.