广州律师-用药不当致心脏病患儿猝死，省医被判赔35万余元

[案情简介]患儿李某，3岁，于2007年3月以主诉“发现左室致密化不全1年余，呕吐伴全身浮肿4天”到省人民医院住院治疗。入院当天18：30，医生对患儿使用了“咪唑安定2mg静脉推注”和“咪唑安定8mg静脉滴注”进行治疗，18：40，患儿突然出现呼吸、心跳减慢，心率降低，血压降低，口鼻涌出大量粉红色泡沫痰。经抢救无效，患儿于当日20：死亡。2007年4月25日，中山大学法医鉴定中心出具《司法鉴定书》认为：患儿符合在患有左心室内膜纤维化、肺动脉高压的基础上，药物（咪唑安定）诱发心功能不全加重而死亡。医患双方对责任承担发生争议，遂诉至广州市越秀区人民法院。

[法院审理]本案进行入一审程序后，省医对中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见持有异议，以程序不合法为由要求另行委托尸检。2008年2月，南方医科大学司法鉴定中心出具《司法鉴定书》认为：1、患儿因先天性心脏病并发重度心功能不全，因心衰加重而死亡；2、不排除药物咪唑安定的使用对李某的心衰加重有促进作用。此后，医患双方均未提起医疗事故技术鉴定或医疗过错司法鉴定。2008年12月，广州市越秀区人民法院对本案作出一审判决，认为：确定患儿在被告处治疗心脏病过程中死亡的原因，是分清是患儿家属延误治疗及其自身病情恶化的结果还是被告医疗过错行为所导致的关键。对患儿的死亡原因，已分别由原、被告共同委托的中山大学法医鉴定中心和根据被告要求重新鉴定的申请而由本院委托南方医科大学司法鉴定中心进行的司法鉴定作出结论。因原告认为凭中山大学法医鉴定中心的司法鉴定、被告认为凭南方医科大学司法鉴定中心的司法鉴定可以确定患儿的死亡原因、分清责任，双方均不同意由医学会再进行医疗事故技术鉴定。经本院释明，根据证据规则的规定负有举证责任的被告仍坚持不同意通过医学会对本案医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定，故本院只能根据司法鉴定的结论意见对患儿的死亡原因作分析认定。在上述两份司法鉴定结论对患儿的死亡原因观点不一致的情况下，本院采信中山大学法医鉴定中心的司法鉴定结论。理由：首先，中山大学法医鉴定中心对患儿的死因鉴定是经原、被告双方同意并共同委托；其次，中山大学法医鉴定中心对患儿的死因鉴定是进行尸检、鲜尸血的鉴定，而南方医科大学司法鉴定中心仅是对中山大学法医鉴定中心所保留了八个多月的一些死者内脏器官、尸血进行鉴定。在鉴定样本及新鲜程度均有差异的情况下，前者的检验结果的全面性、准确性会优于后者的检验结果；第三，南方医科大学司法鉴定中心的第二项鉴定结论表述模糊，不是明确客观的结论，且鉴定书所认为的咪唑安定的注射速度没有违规依据不足；第四，被告对原告所指出并提供相应证据证明的被告实际上是南方医科大学非直属的附属医院没有明确否认，即可证明被告与南方医科大学之间存在一定的附属关系，故按照回避原则，对南方医科大学附属的司法鉴定中心的鉴定结论不宜采用。虽然被告以中山大学法医鉴定中心没有通知其参加鉴定会等理由认为鉴定程序不合法，但根据被告在法庭上承认的其医院没有出具证明给原告申请鉴定，也没有给鉴定中心留联系人和电话，并认为只要有原告一方去办理即可以及其医院取得鉴定书时无向鉴定中心提出异议等情形，证明被告对该次委托的司法鉴定采取消极的态度，现被告也没有证据证明中山大学法医鉴定中心没有通过电话等方式通知其医院参加鉴定会，故被告认为中山大学法医鉴定中心的鉴定程序不合法依据不足，本院不予采纳。中山大学法医鉴定中心《司法鉴定书》认定患儿符合在患有左心室内膜纤维化、肺动脉高压的基础上，药物（咪唑安定）诱发心功能不全加重而死亡。据此，被告对患儿的治疗存在医疗过错行为，该医疗过错行为与患儿的死亡有因果关系。理由：一、患儿虽然在2007年3月19日以主诉确诊左心室心肌致密化不全1年余等病况到被告处入院治疗，但是根据原告保存的入院病历资料记载，患儿入院时，被告对其进行的体格检查结果是神志清、无紫绀、无苍白、双肺呼吸音清、可下地行走等，被告的长期医嘱单对患儿是作出“常规护理、二级护理、普食”的一般处理措施，证明患儿当日入院时即使存在原疾病病情加重的可能，但并没有出现病危并会在短时间内死亡的症状，也不存在原告延误患儿治疗的情况。从被告的答辩意见中，可知患儿是在被注射咪唑安定药物过程中因出现危急症状经抢救无效死亡，证明患儿的死亡与该药物有直接的关系，而并非是被告所称的是患儿病情到了终末期而死。被告后来补记的病历资料以及医生对患儿死亡讨论记录的内容与未抢救患儿时的病历所记载的内容有差异，存在夸大患儿病情危重的嫌疑，本院不予采信。二、被告对没有适应症的患儿使用了禁用药物。根据中山大学法医鉴定中心《司法鉴定书》的分析意见：咪唑安定，又名咪达唑仑、力月西、速眠安，为短效笨二氮卓类镇静催眠药。四川科学技术出版社《现代临床药物大典》第327页第3行关于咪唑安定禁忌症“循环系统疾病者慎用”，《精神药品临床应用指导原则》关于咪唑安定禁用忌症“（2）严重心、肺、肝功能不全者禁用”。辽宁省科学技术出版社《临床药物不良反应大典》第462页第19行关于咪唑安定不良反应“1、咪唑安定可抑制心血管系统和呼吸系统的机能……”。又根据原告提供的《力月西咪达唑仑注射液说明书》、《力月西片（马来酸咪达唑仑片）说明书》均证明严重心肺功能不全者禁用（慎用）。患儿是心脏病患者，心功能差，对该药物没有适应症，应慎用。如按被告的说法，患儿当时是全心衰终末期，对该药更应禁用。但被告对患儿使用了该禁用药物，该禁用药物从而诱发其心功能不全加重而死亡。此外，从原告提交的《临时医嘱单》显示被告在2007年3月19日18时30分对患儿使用“咪唑安定2mg静脉推注”和“咪唑安定8mg静脉滴注“时无执行者签名，从而不能证明当时为患儿注射药物是有经验的医师。虽然现无证据证实原告所称的被告为患儿注射药物时速度过快，但被告对没有适应症的患儿使用了禁用药物，在使用时没有医师在场，未能及早避免死亡事故的发生。综上，被告的医疗行为存在过错，应向原告承担赔偿责任。鉴于患儿患有左心室内膜纤维化疾病，其死亡与本身患有的上述疾病有关，故原告要求被告承担75%的赔偿责任合理，本院予以支持。据此，判决被告赔偿原告丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金35万元。

     一审判决后，省人民医院不服，向广州市中级人民法院上诉。二审经审理认为一审判决的处理结果并无不当，省医的上诉理由不成立，遂驳回上诉，维持原判。二审判决后，省人民医院仍不服，向广东省高级人民法院申诉，要求重新审理，省高院裁定原二审审理程序合法，释理充分，判决并无不当，不同意启动重审程序。