广州律师-医院未及时行CT检查和手术

代理词

 

尊敬的审判员：

广东三环汇华律师事务所接受原告的委托，指派本律师担任其与被告××医院“医疗纠纷”一案（［2005］韶法民一初字第625号）的诉讼代理人，本律师根据本案事实和相关法律法规规定，结合医疗事故技术鉴定及庭审情况，现发表如下代理意见：

1、患儿因“头痛、呕吐、昏迷”于2005年1月19日凌晨4点左右由被告的“120”救护车送入院，被告在患儿入院之时已怀疑其存在“颅内出血”（见被告提交的住院病历第3页），在同日凌晨5点15分的病危通知书中更是明确诊断患儿为“颅内出血”（见原告提交的证据三：病危通知书），稍有医学常识的人都知道，对于“颅内出血”的患者时间就是生命，必须分秒必争地进行急救，按照医疗常规，对于被诊断为颅内出血的患者，应该立即做CT检查，并进行手术，对此，广东省医学会广东医鉴［2006］013号鉴定书的分析意见亦明确指出“患儿以头痛呕吐昏迷为首症，应当在患儿一入院即行头颅CT检查，明确诊断，然后采取脑室外引流术以便抢救患儿生命”，但被告却在在患儿入院后13个小时后才进行CT检查，医疗事故技术鉴定及庭审中，被告均以所谓“目前生命指征不稳定，不适宜搬动，情况允许时尽快完成检查”作为抗辩理由是完全不能成立的，理由为：其一，对于“颅内出血”的患儿，颅内的出血是最大的危险源，只有清除血肿才能挽救生命，才能达到所谓的“情况允许”，而清除血肿的前提必须是通过CT检查来明确颅内的出血量及出血部位，否则就是等死，因此，被告这种“舍本逐末”的说法是站不住脚的；其二，即便被告担心在做CT检查过程中患儿会发生意外，被告完全可以通过知情同意的做法解决，即事前将危险性告诉患儿家属，征得家属同意，而且事实上，被告在2005年1月19日下午5点10分的CT检查中正是这样做的，检查过程中患儿并没有发生意外，因此，被告代理人在庭审中所谓“幸好当时（入院时）没有做CT检查，想想有点后怕”完全是自欺欺人的说法。

2、被告除没有及时做CT检查外，还存在没有及时请神经外科医生紧急会诊的错误。“颅内出血”属于神经外科范畴，换言之，神经外科医生对此更专业，更富有经验，但被告却在2005年1月19日下午3点（患儿入院后11个小时左右）才请神经外科医生会诊（见被告提交的病历资料第16页），在同日上午9点10分的所谓“全院会诊”中唯独没有神经外科医生（见被告提交的病历资料13－14页），这是一个重大错误，对此，被告代理人在庭审中强调“患儿应该说尽早手术好，但因诊断不明确，如诊断明确，会第一时间请神经外科医生”，被告的矛盾之处是显而易见的，因为，即便按照其所谓“诊断不明确”，医学常识告诉我们，外科医生除了能做手术外，诊断明确也是其职责范围，哪有外科医生只做其他医生已诊断明确的疾病手术的？换言之，及时请神经外科医生行紧急会诊，首先是要对患儿进行确诊，确诊后如有手术指征，则及时进行手术治疗，本案中，正是由于被告医科医生未及时做CT检查，又未请对“颅内出血”的诊断和治疗有丰富经验的神经外科医生行紧急会诊，才耽误了抢救时机。

3、被告在患儿死亡前就让其家属签署所谓的“尸解同意书”严重违反了医学伦理常规，而且，尸解告知书极不规范，即没有告知患儿家属尸解的必要性，即为什么要进行尸解？是存在诊断不明确还是其它的问题？等等，另外，从书写时间上可以看出，官奇志是在2005年1月20日上午9点55分签名的，而被告医生是在同日上午10点钟才书写告知内容的（见被告提交的病历资料第53页），即被告存在严重侵犯原告知情权的情况。

4、被告存在护士不按医生医嘱擅自进行治疗的过错（见被告提交的病历资料第20页）即将本应早上7点30分执行的医嘱，护士却在同日早上6点就执行的，被告虽辩解是所谓“过医嘱”的时间，但被告却没有举出任何是“过医嘱”的时间而非“执行时间”的证据，此外，被告还存在盲目腰穿的问题等等，这些过错均加重了患儿病情。

1、患儿于2005年1月18日晚餐时（约7－8时）出现头痛，但此头痛是一过性的或很轻微的头痛，因为患儿“尔后尚能玩耍”（见被告提交的病历资料第49页：门诊病历），“自行缓解后安静入睡” （见被告提交的病历资料第1页），因此，根据当时患儿的病情，一般并不需要送医院治疗。病历资料记载“今天凌晨3时许，患儿突然惊醒，诉头痛剧烈……约3时30分患儿突然神志不清”，故患儿是在凌晨3点多才出现较多颅内出血的，门诊病历及入院记录显示，患儿入院时“……瞳孔等圆等大…对光反射弱…呼吸深慢”，《危重患者护理记录》（见被告提交的病历资料第30页）显示，患儿在2005年1月19日上午10点之前的瞳孔、脉搏、呼吸、血压（即生命体征）是“相对正常”的，原告提交的补充证据二、三、四、五显示，在此之前对患儿及时进行手术治疗，抢救成功的可能性是较大的。

2、广东省医学会广东医鉴［013］号鉴定书所谓“但患儿入院时已呈深昏迷状态，病情危重，该病预后凶险，死亡率高，且患儿并非在发病第一时间来医院就诊（在家里耽误7－8小时才到医院），到医院时已呈深昏迷状态，已延误了该病抢救的最佳时机，即使当时及时行头颅CT检查和脑穿刺手术亦可能无法达到治疗目的，故医方的上述不足与患儿的死亡之间无因果关系”是不准确、不客观的，不能成为被告免责任的理由。

（1）所谓“在家里耽误7－8小时才到医院”是没有事实依据的。其一，前已述及，患儿在2005年1月18日晚餐时出现的头痛是很轻微的，根据当时的病情并不需要马上送医院治疗，故根本不存在“耽误”一说；其二，这里的所谓“耽误7－8小时”应是来源于门诊病历“头痛7－8小时”，对此，本律师在庭审中已明确指出，所谓“头痛7－8小时”是错误的病情描述，因为根据患儿的病情，患儿是在2005年1月18日晚餐时出现了一过性的头痛，但此后“尚能玩耍”和“安静入睡”，故头痛并非连续性的。

（2）该鉴定书在因果关系判定上，采用模棱两可的表述方式，即所谓“亦可能无法达到治疗目的”，按照该鉴定书的说法是“亦可能”，并非绝对不能、肯定不能，那么，本律师认为，患儿完全也有可能能够抢救成功（原告提交的补充证据二、三、四充分证明了这点）。同时，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8款：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任” 之规定，被告的前述医疗过错行为与患儿死亡之间完全不存在因果关系的举证责任在被告，而被告的举证显然是不充分的，应当承担举证不能的不利后果。另外，何为“治疗目的”？是挽救生命还是完全康复不得而知。

（3）由于进行医疗事故技术鉴定的均为医学专家（且主要学科为儿科，非神经外科），他（她）们对于因果关系的判断标准与作为法定侵权要件的法律上因果关系的判定标准是存在很大出入的，即医学专家往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的因果关系证明标准达到了极高的科学验证标准，但民事侵权中因果关系的判定标准应当采用的是相当因果关系标准，即只要达到盖然性的证明标准就应认为存在因果关系。本案中，由于被告存在未及时行CT检查和未及时请神经外科医生急会诊的医疗过错，导致患儿无法及时进行手术治疗，而根据患儿入院时的情况，如果及时手术治疗，患儿是完全有可能能够挽救生命的，换言之，被告并未证明（也不可能证明）患儿入院时的病情就已肯定不能、绝对不能挽救生命，因此，被告未及时行CT检查和未及时请神经外科医生急会诊的医疗过错行为与患儿死亡之间已构成相当因果关系，应当承担民事侵权责任。

1、是否构成医疗事故，是卫生行政部门追究医疗机构及其医务人员行政责任的依据，而非被告是否承担民事责任的依据，对此，《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》中明确指出“我国《民法通则》第106条第2款明确规定‘公民、法人由于过错……侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任’，这是我国民法确立的对侵权行为造成损害予以救济的基本原则，也是法治社会对人权提供的最基本的法律保障，作为行政法规的《医疗事故处理条例》，不可能与民事基本法这一基本原则相抵触”，因此，被告所谓“本案不构成医疗事故就不承担赔偿责任”的说法是没有法律依据的，也是荒谬的，《医疗事故处理条例》第49第2款所谓“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”应当理解为“不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任”。（见《最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问》），因此，本案应当适用《民法通则》。

2、对于医疗侵权诉讼的案由，司法实践中有“医疗事故损害赔偿纠纷”与“一般医疗损害赔偿纠纷”两种案由，虽然贵院没有确定本案是何案由，但由于本案进行的是医疗事故技术鉴定，可视为之前是按“医疗事故损害赔偿纠纷”作为案由进行审理的，经过省、市医学会二级鉴定，结论为不构成医疗事故但被告存在重大医疗过错，此时应按“一般医疗损害赔偿纠纷”作为案由审理，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第35条之规定，当事人是可以变更诉讼请求和重新举证的，庭审中，被告代理人对于原告变更诉讼请求没有任何疑义，却对原告补充提交的证据材料反复强调“超过举证期限”，其意图无非是见原告提交的补充证据材料明显对其不利而采取的“没有办法的办法”。

3、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律问题若干的解释》，死亡赔偿金是法定赔偿项目，因此被告所谓“不能赔偿死亡赔偿金”不仅于法无据，而且是对公民生命权的极大漠视，至于亲属丧葬活动费用5000元，是在考虑到患儿死亡后，其家属在办理丧葬事宜时所支出的交通、住宿和误工损失等其他费用，由于相关票据难以收集，根据实际支出情况，酌定5000元是合情合理的。

综上所述，被告存在没有及时行CT检查、未及时请神经外科医生急会诊、在患儿死亡之前就要求其家属签署尸解同意书、护士未按医生医嘱执行等医疗过错，这些医疗过错行为与患儿死亡之间存在相当因果关系，根据被告在本案中的过错程度，原告要求被告承担50%的赔偿责任是合情、合理、合法的，恳请法庭予以支持！

以上代理意见，请法庭予以考虑并采纳！