广州律师-医疗纠纷案件上诉状精选

 

上诉人(一审原告)：廖卫红，男，1971年5月20日生，住广州市海珠区细岗路52号一方雅居紫云轩604房，系死亡患儿廖美华之父。

丁海燕，女，1974年9月16日生，住广州市海珠区细岗路52号一方雅居紫云轩604房，系死亡患儿廖美华之母。

被上诉人(一审被告)：广州医学院第二附属医院

住所地：广州市海珠区昌岗东路250号

法定代表人：陈晓辉　　职务　院长

 

上诉人就与被上诉人医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市海珠区人民法院［2006］海民一初字第173号民事判决，现根据本案事实和相关法律规定，提起上诉。

上诉请求：1、判令被上诉人赔偿上诉人医疗费：30000元;住院伙食补助费：180元；护理费：250元；丧葬费：11552.5元；死亡赔偿金：14769.94元/年×20年＝295398.8元；精神损害抚慰金：120000元；亲属丧葬活动费用：5000元，合计：462331.3元。

2、上诉费用由被上诉人承担。

一、被上诉人存在的“对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面”等重大医疗过失行为与患儿廖美华的死亡后果之间已构成相当因果关系，应当承担赔偿责任。

1、本案经过省、市医学会二级鉴定，虽然结论均为不构成医疗事故，但广州市医学会《医疗事故技术鉴定书》认定被上诉人存在“患儿进院初期病情记录欠及时和欠详细等医疗瑕疵”，广东省医学会《医疗事故技术鉴定书》明确认定被上诉人存在“对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面的过失行为”等重大医疗过错，上诉人认为，是否构成医疗事故，只应成为卫生行政部门的处理依据，而本案是民事侵权诉讼，应以被上诉人是否存在过错及其过错与患儿死亡之间是否存在因果关系作为判定被上诉人是否承担民事赔偿责任的标准，根据省、市医学会的鉴定，被上诉人的过错显然存在，那么，被上诉人存在的上述过错行为与患儿死亡之间是否存在因果关系是则是认定被上诉人是否承担民事赔偿责任的关键问题。

2、由于进行医疗事故技术鉴定的均为医学专家，他（她）们对于因果关系的判断标准与作为法定侵权要件的法律上因果关系的判定标准并不一致，即医学专家往往要求医疗过失行为与人身损害结果之间存在必然的直接的因果关系，从而使医疗事故的因果关系证明标准达到了极高的科学验证标准，但民事侵权中因果关系的判定标准应当采用的是相当因果关系标准，即只要达到盖然性的证明标准就应认为存在因果关系。而且，在目前的医疗事故技术鉴定体制下，医疗事故技术鉴定的客观、公正性往往无法保证，这更需要在审判过程中对医疗事故技术鉴定结论结合其他证据及庭审情况进行严格审查。本案中，广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》在肯定被上诉人存在“对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面等医疗过失行为”的情况下，其所谓“患儿的死亡是由于重度中枢神经系统感染所致，医方使用胃复安及存在的过失行为与患者的死亡后果无因果关系”显然牵强附会，即其并没有明确“重度中枢神经系统感染”系绝症，死亡率极高，即便医方不存在过失行为，患儿到医方就诊后对病情变化估计充足、检查全面、采取措施及时亦无法挽救患儿生命；而且，所谓的“重度中枢神经系统感染”系专家根据理论推断，并没有充足的客观依据，事实上，作为患儿死亡时的经治医院—广州市儿童医院（广州儿科方面的权威医院）仅是怀疑患儿为“中枢神经系统功能衰竭—颅内感染”，而参与鉴定省、市医学会鉴定专家中并没有对死因判定最权威的法医参加（如广东省医学会的鉴定专家为儿科5人，药学专业2人，神经内科2人），根据《医疗事故处理条例》第二十五条：“涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组”之规定，广东省医学会的专家组在人员构成上是存在瑕疵的，其得出的死因结论更需要严格审查。

3、现代医学表明，中枢神经系统感染一般是由细菌或病毒引起，只要诊治及时，死亡率并不高（尤其是在医疗技术水平总体较高的广州市）。无论是细菌还是病毒感染，及时、全面检查，确定感染病因，再采取针对性治疗措施，患儿是完全可以挽救的，但由于被上诉人存在的“对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面等医疗过失行为”和“患儿进院初期病情记录欠及时和欠详细等医疗瑕疵”等一系列医疗过错，导致患儿一再失去抢救时机，被上诉人存在的上述严重医疗过错行为与患儿死亡之间已构成相当因果关系，具体表现在：其一，患儿于2005年8月5日下午2点30分因“呕吐”去被上诉人看门诊时，门诊医生违反常规，没有对患儿行常规神经系统检查，错误将患儿诊断为“急性胃炎”，随后的病情变化表明，所谓的“急性胃炎”纯属被上诉人的误诊误治，而且由于其错误使用止吐药，掩盖了症状，延误了诊治，从当时的病情表现来看，即便患儿当时存在“中枢神经系统感染”也是“轻度”的，病情处理不及时，完全可以从“轻度”转化为“重度”；其二，2005年8月5日晚上9点45分，患儿嗜睡不醒再次去被上诉人处看急诊，门诊医生仍只做简单检查，未予特殊处理，患儿住院后，经治医生已意识到患儿颅内病变的可能性，急请神经内科医生会诊，会诊意见表明，当时神经内科医生建议行头颅CT、脑电图检查进一步明确颅内情况，但经治医生一直没有进行相关检查，而且，对于怀疑颅内感染的患者，应当及早进行腰椎穿刺检查脑脊液以明确感染病因，但被上诉人亦一直没进行（转到广州市儿童医院后才做），客观上造成了不能确诊病情，延误了治疗，丧失了抢救时机（虽然后来的病程记录和会诊意见中多次提及因患儿病情危重，无法行CT、腰穿检查，但患儿在入院最初是完全有时间、有条件进行相关检查的）；其三，对于2005年8月6日凌晨1点“口头告病重”的危重患儿，被上诉人在病情观察等方面是严重欠缺的，如从2005年8月6日凌晨1点到早上5点30分（此后患儿病情显著恶化）护理记录寥寥数语，无反映颅内病变情况的瞳孔变化记录，医生也仅予生理盐水、维生素简单治疗，晚班医生一直不见踪影（睡觉去了）。患儿在广州市儿童医院的CT检查报告显示患儿为弥漫性脑水肿、脑肿胀，显然，患儿弥漫性脑水肿、脑肿胀是导致患儿呼吸衰竭的直接原因，对于脑水肿的患儿，及时、充分脱水是抢救的关键，但由于被上诉人对患儿病情变化估计不足，该检查的没有检查，该观察记录的没有观察记录，该处理的没有及时处理，以致本应及早应用的脱水药物“甘露醇”直到2005年8月6日上午9点15分才应用，颅内高压病情无法控制，到2005年8月6日晚上9点的病程记录显示：双瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝，预后不良。充分说明患儿的脑水肿没有得到及时、有效处理，增加了患儿死亡的可能性。

4、2005年8月6日凌晨6点左右，患儿上呼吸机，当时呼吸机噪音很大，上诉人已怀疑呼吸机有问题，当天下午2点左右，上诉人经多次向被上诉人反映问题无法解决后，提出转院要求，但被上诉人拒绝转院，直到次日下午5点被上诉人才以呼吸机坏了，修不好又无法调整，才同意转院，足足延误了26个小时的抢救时间。上诉人认为，抢救医疗器械必须处于安全工作状态，这是被上诉人作为医疗机构起码的要求，但被上诉人对于一个生命垂危的患儿，竟然在长达26个小时的时间内使用故障呼吸机抢救患儿，致使患儿的呼吸长期得不到改善，增加了患儿呼吸衰竭发生的可能性，应当承担相应责任（本案诉前，上诉人曾找过被上诉人协商，被上诉人医务科人员称就呼吸机故障影响救治的问题，同意赔偿8000元左右，上诉人当时未接受。）。

1、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，对于医疗侵权诉讼的案由，司法实践中有“医疗事故损害赔偿纠纷”与“一般医疗损害赔偿纠纷”两种案由，由于本案进行的是医疗事故技术鉴定，因此一审法院是按“医疗事故损害赔偿纠纷”作为案由进行审理的，经过省、市医学会二级鉴定，结论为不构成医疗事故但医方存在重大医疗过错，此时应按“一般医疗损害赔偿纠纷”作为案由审理，根据《最高人民法院关于参照＜医疗事故处理条例＞审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第35条之规定，一审法院应当重新指定举证期限，双方均可就医方存在的医疗过错与患儿死亡之间是否存在因果关系另行举证，在一审法院没有重新指定举证期限要求原被告双方另行举证的情况下，一审法院却以“至于被告存在患儿进院初期病情记录欠及时和欠详细等医疗瑕疵及对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面的过失行为，从现有证据均不能证实被告的上述瑕疵与死者的死亡后果存在因果关系”驳回原告诉请是不当的。

2、贵院制定的《医疗侵权诉讼举证须知》第四条规定，医方应当提供下列证据：“……（二）相应的诊疗规范、常规以及相应的权威医学文献；……（八）患方对……药品的使用发生争议的，医方应提交有关器械、药品说明书……，以证明合法、有效。”，被上诉人在一审期间交没有提交上述证据材料，应当认定被上诉人举证不能，但一审法院没有对此做出认定。

（1）相应的诊疗规范、常规以及相应的权威医学文献是证明被上诉人是否严格按照诊疗规范、常规对患儿进行诊治及所谓的“中枢神经系统感染”是否患儿死亡的唯一原因的重要证据材料，由于省、市医学会的《医疗事故技术鉴定书》分析内容简单、说理性不强及因果关系判定方面的不足，需要对其结合相关证据材料进行严格审查，而不能“以鉴代审”，在所谓的“重度中枢神经系统感染”与患儿死亡之间是否存在因果关系等问题上，由于被上诉人该提交的证据材料不提交，导致问题无法查明的责任应在被上诉人，只有被上诉人举证证明其存在的医疗过错行为与患儿死亡之间既不存在医学上的因果关系也不存在法律上的因果关系才能免责，被上诉人显然没有做到，一审法院以“原告请求被告承担赔偿责任，证据不足，理由不充分”驳回原告诉请是不当的，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款之规定，只有被上诉人举出充分证据证明其没有医疗过错及不存在因果关系才能免责任。

（2）药品说明书是通过国家有关行政管理部门批准，具有法律效力的文件，它的法律效力远远高于一般的药物手册和疾病治疗教科书，因此，在上诉人一审起诉状中明确对被上诉人超剂量使用“胃复安”的问题提出质疑后，被上诉人必须提交相应的药品说明书，以证明其用药的合法性，但被上诉人一审期间仅提交了《儿科常用药物剂量手册》来证明其用药的合法性，显然是远远不够的，虽然广东省医学会鉴定认为：“根据药物有关文件、医学文献记载，1岁7个月患儿肌注胃复安2毫克，是在允许用量范围。”，但该鉴定意见跟上诉人在一审期间提交的盐酸甲氯普胺（胃复安）注射液说明书（被上诉人给患儿使用的胃复安就是由该说明书上的厂家生产）明显相左，该说明书的用法用量明确载明“小儿，6岁以下每次0.1mg/kg”，在被上诉人未称患儿体重又没有提交相关药品说明书的情况下，医学会的鉴定意见明显有失偏颇，不应采信，理由为：其一，对于涉及法律、证据的问题，医学会限于其职能、专业限制，没有严格把握由医方举证证明的举证规则，这跟诉讼过程中严格按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款之规定，始终由医方证明是存在明显不同的，由于举证规则不一致，得出的结论往往截然不同；其二，“胃复安”是一种药品名称，在我国，有众多药厂均可生产，不同药厂生产的产品，由于其生产设备、生产工艺、辅料，添加剂、产品的杂质情况等并不完全一样，因此，其具体用量亦非完全一样，并最终通过药品说明书这一法定的药物用量标准反映出来，换言之，甲厂与乙厂生产的同种药品在用量上并非要完全一样，只要在允许的用量范围内，都是可以的，但所谓的“允许用量范围”是针对一般性的，而具体药厂生产的药品则是个体性的，在不违反一般性的前提下，个体性的差异则必须得到尊重并执行。本案中，医学会鉴定专家所谓的“是在允许用量范围”即指一般性，而无锡市第七制药有限公司生产的“胃复安”则是个体性，显然，医学会的鉴定只回答了被上诉人在一般性上没有违规的问题，对于个体性的问题并没有回答、没有做出认定。

综上所述，一审判决事实认定不清，适用法律不当，在被上诉人存在“对患儿住院初期病情变化估计不足、检查不够全面的过失行为”等重大医疗过错与患儿死亡后果之间因果关系的认定上没有严格审查，没有严格按照举证规则的要求进行举证分配，片面采信医学会所谓“无因果关系”的鉴定意见，事实上，被上诉人存在的上述医疗过错与患儿死亡之间已构成相当因果关系，应当承担损害赔偿责任，而且，对被上述人超剂量使用“胃复安”的问题认定不当，在药品说明书的法律效力远远高于一般医学文献而被上述人又没有相应举证的情况下，没有考虑不同药厂生产药品的个体差异性，以一般性的理论要求否定个体性差异是违背客观事实的，另外，病历资料反映，广州市儿童医院高度怀疑患儿为“药物中毒”，在被上述人明显违反药品说明书超剂量用药而“胃复安”亦完全可能导致患儿出现相关病情且被上述人并没有充分的证据证明患儿并非“药物中毒”的情况下，应当判定被上诉人举证不能，承担不利后果。由于一审法院的不当认定，上诉人因被上诉人过错导致痛失爱女的伤痕不仅未能从一审法院处得到弥补，相反，由于一审法院的不当判决使上诉人“痛上加痛”，这不仅有违客观、公正的司法原则，也不符合建立“和谐社会”的要求，恳请贵院明查，支持上诉人的上诉请求，以维护上诉人应有的合法权益。

     此致

广州市中级人民法院

 

上诉人：

二00六年十二月十七日